PHYSIKALISCHE BEHANDLUNG
Phototherapie
Schon seit über hundert Jahren ist es allgemeines Erfahrungsgut,
daß ein Großteil der Patienten mit Schuppenflechte während
der strahlungsintensiven Jahreszeiten eine deutliche Verbesserung
bemerkt. Für die heilsame Wirkung des Sonnenlichtes ist vor
allem die sehr kurzwellige und energiereiche Ultraviolett-B-Strahlung
mit Wellenlängen zwischen 280 und 315 Nanometern (nm) verantwortlich,
wobei allerdings Strahlung unterhalb von 290 nm Wellenlänge
die Erdoberfläche bis jetzt kaum erreichen konnte.
Das Sonnenlicht umfaßt noch den UV-A-Bereich (315-380 nm),
das sichtbare Licht (380-780 nm) und den langwelligen Infrarotbereich
(> 780 nm), in den auch die Wärmestrahlung fällt. Die
UV-B-Strahlung regt in den pigmentbildenden Zellen (Melanozyten)
der unteren Zellschichten der Oberhaut die Pigmentproduktion an
und führt so zur Spätbräunung. Bei zu langer Einwirkungsdauer
verursacht sie Schäden in den Hautzellen, die Haut reagiert
mit einem entzündlichen "Sonnenbrand", um die Zellschäden
zu reparieren. Das UV-A-Licht ist vor allem für die Sofortpigmentierung
der Haut verantwortlich. Helle Pigmentvorstufen werden schnell zu
dunklen Pigmenten umgewandelt. Die DVA-Strahlen dringen bis in die
Bindegewebsschichten der Haut ein. Die Wirkung der UV-B-Strahlung
auf die Schuppenflechte beruht wahrscheinlich auf einer Hemmung
der Zellaktivität bei den sich sonst viel zu schnell teilenden
und verhornenden Hautzellen. Zusätzlich werden in der Haut
immunologische Prozesse durch das UV-B beeinflußt.
Das wichtigste Phototherapieverfahren zur Behandlung der Schuppenflechte
ist deshalb die Bestrahlung mit UV-B, die "selektive Ultraviolett-Phototherapie
(SUP)". Vor Beginn einer Phototherapie ist die Ultraviolettempfindlichkeit
jedes Patienten zu bestimmen. Wir möchten ja keinen Sonnenbrand
erzeugen, sondern so dosieren, daß
eine Wirkung auf die Schuppenflechte einsetzt, ein Sonnenbrand aber
gerade noch vermieden wird. Für den Typ 1 ist aufgrund der
deutlichen Überempfindlichkeit eine Ultraviolettphototherapie
nicht geeignet. Der Arzt würde hier die Schuppenflechte mehr
reizen als zurückbilden.
Für die übrigen Hauttypen muß vor Therapiebeginn
die Ultraviolettempfindlichkeit ausgetestet werden. Hierzu wird
die minimale Rötungsdosis (MED = Minimale Erythemdosis) für
UV-B bestimmt. Es werden dazu an der Gesäßregion (nicht
gebräunt) in 6-8 bezeichneten Arealen genau bestimmbare ansteigende
Ultraviolett-B-Dosen eingestrahlt.
Die Behandlung mit den Ultraviolettbestrahlungslampen beginnt mit
einer Strahlungsdosis knapp unterhalb der errechneten minimalen
Erythemdosis. Im Verlauf der Bestrahlungsserie wird zunächst
eine Steigerung um 20 %, dann um 30 %, um 40 %, um 50 % usw. vorgenommen.
Der behandelnde Arzt begutachtet die Patienten jeweils vor Beginn
der neuen Einstrahlung. Sollte eine stärkere Rötung als
gewünscht auftreten, wird die Behandlung zunächst unterbrochen
und nach dem Abklingen der Rötung nur noch mit 50 % der letzten
Dosis bestrahlt. Versäumt der Patient einen Behandlungstag,
wird die zuletzt verwendete Dosis angesetzt. Neuerdings können
auch schwer erreichbare Schuppenflechteherde bestrahlt werden.
Als besondere Bestrahlungsquellen für Nägel wurden "Ultraviolett-Hochintensiv-Punktstrahler"
entwickelt, für den behaarten Kopf kammartige, ultraviolettabstrahlende
Geräte. Die Behandlungserfolge sind zwar sehr unterschiedlich;
ein Versuch ist aber auf jeden Fall lohnend.
Vorgehen bei der
Phototherapie:
1. Wichtig ist, daß der Arzt die Krankengeschichte ganz exakt
nachvollzieht. Er wird seine Patienten besonders über bekannte
Lichtunverträglichkeiten, die Einnahme von Medikamenten (in
früheren Jahren vor allem Arsenpräparate) bzw. die Benutzung
von Kosmetika befragen, die unter Umständen photoverstärkende
oder photoallergische Reaktionen auslösen können.
2. Des weiteren wird der Arzt Ihre gesamte Haut untersuchen und
vor allem auf mögliche Lichtschäden achten. Patienten,
die durch Lichtschäden ausgelöste Neubildungen (Hautkrebsvorstufen,
Hautkrebs) zeigen bzw. angeben, daß sie früher aufgrund
derartiger Hautveränderungen behandelt worden sind, müssen
von einer Ultraviolettbestrahlung ausgeschlossen werden.
3. Erst danach bestimmt der Arzt mit Hilfe der minimalen Rötungsdosis
(MED) die Anfangsdosis und legt ein Bestrahlungsprotokoll an.
4. Normalerweise wird an 5 Tagen pro Woche jeweils einmal bestrahlt.
Unter Umständen sind auch lediglich 3 Bestrahlungen pro Woche
möglich. Die Dauer der Phototherapie beträgt im Mittel
25 Tage.
5. Während der Bestrahlung müssen die Augen durch eine
Abdeckung oder eine UV-Strahlung absorbierende Sonnenbrille geschützt
sein. Von zusätzlichen Sonnenbestrahlungen raten wir ab (sie
müssen aber auf jeden Fall in das Protokoll eingehen, damit
der Arzt die künstliche Bestrahlung dementsprechend reduzieren
kann).
6. Der Arzt erklärt Ihnen, wie Sie die Haut nach einer Bestrahlung
pflegen sollten.
7. Häufig wird der Arzt Zusatzbehandlungen festlegen, z. B.
eine regelmäßige Abschuppung, Bäder bzw. Duschen
vor Ultraviolettbestrahlung (eine feuchte Hornschicht wird von Ultraviolettstrahlen
besser durchdrungen).
Mögliche Nebenwirkungen Außer der jederzeit möglichen
Sonnenbrandreaktion, die jedoch wegen der permanenten ärztlichen
Kontrolle zur Ausnahme gehören sollte, ist im Verlauf der Bestrahlungszeiten
je nach Typ eine Hautbräunung feststellbar. Dies wird allerdings
meist als willkommener Zusatzeffekt bewertet. Starken Austrocknungszuständen
der Haut begegnet man durch eine entsprechende Pflege, d. h. die
Patienten dürfen und sollen sich nach der Bestrahlung so oft
sie wünschen mit Wasser-in-Öl-Emulsionen eincremen.
Über mögliche Langzeitschäden, insbesondere das heute
so vieldiskutierte Hautkrebsrisiko, liegen zum gegenwärtigen
Zeitpunkt keine wissenschaftlich eindeutig gesicherten Informationen
vor, die ein erhöhtes Risiko befürchten ließen.
Um jedes Risiko auszuschließen, muß die Genitalregion
unbedingt von der Bestrahlung ausgenommen werden, da hier die Haut
sehr dünn ist und somit nur einen geringen Eigenschutz gegenüber
Lichtstrahlen aufweist.
Kombinationen der Phototherapie mit anderen Methoden
Göckerman-Methode
Die Kombination von Teer (insbesondere Teerbäder) mit Ultraviolettbestrahlungen
ist als "Göckerman-Methode" bekanntgeworden. Dabei
wird eine 2-5%ige Teerpräparation (z. B. in Vaseline) mehrmals
täglich auf die Haut aufgetragen. Nach 24 Stunden wäscht
man den Teerüberschuß ab und führt eine Ganzkörper-UV-Bestrahlung
durch, bis eine eben sichtbare leichte Rötung entsteht.
Ingram-Methode
Nach vollständigem Abschuppen der Schuppenflechteherde wird
ein Teerbad durchgeführt und anschließend mit selektivem
Ultraviolett (UV-B) bis knapp zum Rötungseffekt bestrahlt.
Direkt im Anschluß oder einige Stunden später kann dann
auf die vorbehandelten Herde Cignolin, am besten in Pastenform (0,25-1
%), aufgetragen werden. Bei guter Verträglichkeit erfolgt am
Nachmittag eine weitere Cignolinbehandlung.
Die Wirkung der UV-Bestrahlung kann durch vorheriges Anfeuchten
der Haut und durch Salzsolebäder intensiviert werden. Diese
Therapieform wird bei sehr schweren Psoriasisformen, vor allem bei
pustulösen Erscheinungsbildern, eingesetzt.
UV-B und Retinoide
Als sehr wirkungsvolle Therapie hat sich früher die Kombination
von UV-B-Strahlung mit dem Retinoid Etretinat erwiesen. Möglicherweise
ist die Kombination mit dem Nachfolgepräparat Acitretin gleichfalls
erfolgversprechend. Hierfür fehlen aber noch größere
Erfahrungen.
Photochemotherapie
(PUVA)
Ein aufgetragener oder eingenommener "Photosensibilisator"
wird durch eine UV-A-Bestrahlung zu einem Zellgift. Ultraviolett-A
allein hat ebenso wie der eingenommene oder aufgetragene Sensibilisator
nicht diese Wirkung. Als Photosensibilisator kennen wir die Psoralene.
Diese Substanzen sind photoaktive Abkömmlinge der Furanocumarins,
das in vieler Pflanzen vorkommt (Herkulesstaude, Bergamotte u. a.).
Dies( Substanzen führen zu einer Verstärkung der lichtinduzierten
Hautreaktionen bis hin zum schweren Sonnenbrand, wenn der Prozeß
nicht vorsichtig gesteuert wird. Die zellschädigenden Effekte
der Photochemotherapie sind bei der Behandlung der Schuppenflechte
erwünscht Die Wirkung der Therapie beruhe darauf, daß
es in den Zellkernen am DNA-Faden (an der Erbsubstanz; zur Vernetzung
der gegenüberliegenden Molekülstränge kommt. Die
Zellteilung wird dadurch stark gehemmt oder völlig gestoppt.
Die heute am häufigsten eingesetzten Psoralene sind das 8-Methoxypsoralen
(8-MOP), das 5-Methoxypsoralen (5-MOP, Bergapten) und das Trimethylpsoralen.
Belichtet wird mit UV-A-Strahlern, die mit Leuchtstoffröhren
ausgerüstet sind und Ultraviolettlicht mit einer maximalen
Wellenlänge von 360 nm ausstrahlen.
Die Psoralendosierung (8-MOP) richtet sich nach dem Körpergewicht.
Erfahrungsgemäß müssen etwa 0,6 mg Psoralen / kg
Körpergewicht eingenommen werden. Zwei Stunden danach erfolgt
die Bestrahlung. Die UV-A-Anfangsdosis muß für jeden
Patienten über die "minimale (geringste) Phototoxizitätsdosis"
(MPD) bestimmt werden. Die MPD wird 2 Stunden nach Einnahme des
Psoralens ähnlich wie die minimale Rötungsdosis für
UV-B (siehe Seite 64) bestimmt. Die Bestrahlungen erfolgen bei der
PUVA-Therapie entweder an 4 Tagen pro Woche oder jeweils am Montag,
Mittwoch und Freitag. Die Ultraviolettdosis wird in kleinen Schritten
gesteigert. Generell sollte nie ummehr als 30 der letzten Einstrahlungsdosis
gesteigert werden. Ist an nichtbefallenen Hautpartien eine deutliche
Rötung zu sehen, wird die Dosis sofort verringert, oder die
Bestrahlungen werden ganz eingestellt. Der Arzt kann die erstmalige
UV-A-Einstrahlung auch in Abhängigkeit vom Hauttyp dosieren.
Nach der Rückbildung der Hauterscheinungen wird sich im allgemeinen
eine Erhaltungsbehandlung anschließen. Mit der zuletzt erreichten
Ultraviolettdosis bestrahlt man während weiterer 2-3 Monate
nur noch 1-3mal pro Woche. Bleibt der erscheinungsfreie Hautzustand
damit erhalten, kann man die Behandlung auf 1 Bestrahlung pro Woche
reduzieren oder ganz einstellen. Erscheinungsfreie Intervalle von
12 und mehr Monaten sind nach unseren Erfahrungen durchaus normal.
Stationen einer Photochemotherapie:
- Gründliche Aufnahme der Krankengeschichte unter besonderer
Beachtung möglicher Gründe, die gegen eine Photochemotherapie
sprechen könnten:
--o lichtbedingte Hautveränderungen und deren Vorstufen
s früher schon aufgetretene und behandelte Hautkrebse bzw.
deren Vorstufen
· Arsenbehandlungen
-· Behandlungen mit Methotrexat
- Einnahme von Medikamenten, die zur Lichtunverträglichkeit
führen können
- akut bestehende Leber- oder Nierenerkrankungen
- (geplante) Schwangerschaft und Kinderwunsch beim Mann 2. Aufklärung
und Information der Patienten. Ausgabe eines Bestrahlungsmerkblattes
und schriftliche Bestätigung des Patienten, die die Einwilligung
zur Therapie sowie die lückenlose Aufklärung bestätigt.
- Laboruntersuchungen, um insbesondere Leberwerte, Nierenwerte,
Blutzuckerspiegel und das Blutbild zu prüfen.
- Augenärztliche Untersuchung, um vor allem eine Linsentrübung
auszuschließen und eine UV-A-Schutzbrille anzupassen. 5. Bestimmung
der Lichtempfindlichkeit der Haut.
- Beginn der Bestrahlungen mit der Dosis, die bei der Lichttestung
gerade noch eine Rötung ergeben hat, nachdem 2 Stunden vorher
0,6 mg/kg Psoralen eingenommen wurden. In der Regel werden 4 Bestrahlungen
pro Woche durchgeführt, wobei jeweils nach 2 Bestrahlungen
eine Pause einzulegen ist. Die Gesamtbestrahlungsdauer dauert selten
mehr als 8 Wochen. Eine Dosissteigerung erfolgt immer nur am Tage
nach der Bestrahlungspause. Genitalregion abdecken! 7. Laboruntersuchungen
und eine augenärztliche Kontrolle 4 Wochen nach Therapiebeginn
und nach Abschluß der Behandlung. 8. Als Zusatzbehandlung
lediglich abschuppende Maßnahmen, Ölbäder und pflegende
Salben. Die PUVA-Therapie wird nur bei einer Schuppenflechte mit
großer Ausdehnung angewandt, wenn die herkömmlichen Therapiemöglichkeiten
zuwenig Wirkung zeigen oder ganz versagen. Erythrodermien und pustulöse
Schuppenflechteformen können mit der PUVATherapie wirkungsvoll
behandelt werden.
Generell sind sich die Ärzte darin einig, den Einsatz der Photochemotherapie
sehr kritisch abzuwägen, da ihre Langzeiteffekte noch nicht
genügend bekannt sind. Als mögliche Langzeitnebenwirkungen
werden derzeit chronische Lichtschäden, eine beschleunigte
Hautalterung, die Entwicklung von Krebsvorstufen in der Haut und
die Auslösung verschiedener Hautkrebsarten diskutiert. Während
der Behandlung können gelegentlich Übelkeit, Juckreiz
und Hautbrennen vorkommen, die einen Therapieabbruch erfordern.
Eine Hautbräunung folgt gewöhnlich der Behandlung in Abhängigkeit
von der Bestrahlungsdauer. Sie kann gleichmäßig, wegen
der unterschiedlichen Hautbeschaffenheit aber auch gefleckt ausfallen.
Gelegentlich wurde über Nagelverfärbungen, verstärkten
Körperhaarwuchs und Hautblasenbildung berichtet.
Nach Beendigung der Therapie bilden sich diese Veränderungen
wieder zurück.
Örtliche PUVA-Therapie
Zur Therapie kleinflächiger, behandlungsresistenter Schuppenflechteformen
kann man das Psoralen als 0,15 %ige Lösung auf die Herde aufpinseln
und 30-60 Minuten später eine UV-A-Bestrahlung anschließen.
Vor der Behandlung muß die generelle Lichtempfindlichkeit
der Haut bestimmt werden, damit der Arzt die individuelle Bestrahlungsdosis
festlegen kann.
Die Dosissteigerung richtet sich nach dem Hauttyp und dem Krankheitsverlauf.
Die lokale PUVA-Behandlung hat den Vorteil, daß die Psoralene
nicht im ganzen Körper wirksam werden können und das Risiko
möglicher Spätwirkungen dadurch sehr begrenzt wird.
Ein Nachteil ist jedoch, daß schädliche überschießende
Lichtreaktionen entstehen, wenn sich die aufgepinselte Lösung
in Hautvertiefungen - besonders in den Hautspaltlinien -anreichert.
Die Durchführung dieser Therapie erfordert daher eine sehr
große Erfahrung des behandelnden Arztes und die regelmäßige
Kontrolle des Patienten.
Röntgenstrahlen
Eine Röntgenbestrahlung von Schuppenflechteherden mit weicher
Röntgenstrahlung (Grenzstrahlen) wird nur noch in besonderen
Ausnahmefällen durchgeführt. Bei der Röntgenfernbestrahlung
steht die Strahlungsquelle in 2 Metern Abstand vom Patienten. Die
gesamte Strahlendosis gelangt auf die Haut und kommt nur direkt
am Ort des Krankheitsgeschehens zur Wirkung. Da die weiche Röntgenstrahlung
nur in die obersten Hautschichten eindringen kann, ist keine Allgemeinwirkung
auf den Körper zu erwarten. Das Abdecken der Genitalregion
einschließlich Hoden oder Eierstöcke ist dennoch selbstverständlich.
Es werden vor allen Dingen sehr stark verhärtete Einzelherde,
bei denen keine andere Therapie anschlägt, 3mal im Abstand
von je 8 Tagen bestrahlt. Auch von der Psoriasis betroffene Zehen-
und Fingernägel können nach einer Röntgenbestrahlung
an 3 aufeinanderfolgenden Tagen Besserung zeigen.
Auch bei der psoriatischen Erythrodermie kann mit einer Röntgenfernbestrahlung
an 2 aufeinanderfolgenden Tagen ein günstiger Effekt erzielt
werden.
Eine Wiederholung der Behandlung nach 5-7 Tagen ist möglich.
Als maximale Dosis gelten jedoch 3-5 Gray. Die Haut können
Sie mit Vaseline pflegen.
BÄDER
Bäder werden bei der Psoriasis seit altersher als pflegende
Maßnahme und als vielseitig verwendbare Therapieform eingesetzt.
Pflegende Bäder
Es hat sich als sehr günstig erwiesen, zur Nachbehandlung und
in den behandlungsfreien Intervallen Vollbäder mit rückfettenden
Substanzen einzusetzen. Zum einen wird hiermit eine gewisse Geschmeidigkeit
der Haut erzielt, zum anderen können die hautberuhigenden Effekte
ausgenutzt werden. Die wohltuende, das Nervensystem und den Gesamtorganismus
beruhigende Wirkung eines Vollbades sollte man nicht unterschätzen.
Heilende Bäder
Dem Wasser können medizinische Wirkstoffe zugesetzt werden.
Hier kommen vor allem Teerpräparate, oft in Kombination mit
rückfettenden Substanzen, zur Anwendung. Die Wirkung des Teers
wird durch eine anschließende Ultraviolett-Bestrahlung deutlich
verstärkt (siehe Seite 66).
Das Badewasser kann auch mit Psoralenen versetzt werden, die bei
der direkt anschließenden UV-A- Bestrahlung ihre Wirkung auf
der Haut entfalten (siehe Seite 66). In jüngster Zeit hat man
mit wasserdichten Folien gleich gute Erfolge erzielt. Auf die Folie
werden einige Liter einer psoralenhaltigen Lösung aufgebracht
und der gesamte Körper - mit Ausnahme des Kopfes - darin eingewickelt.
Diese Behandlungsformen können nur in einer Praxis erfolgen,
die gleichzeitig über Badeeinrichtungen und eine entsprechende
Bestrahlungsanlage verfügt. Wirksamkeit und Verträglichkeit
werden dafür als gut bezeichnet.
Bei Zugabe von Salz (Siedesalz, Steinsalz) in höheren Konzentrationen
ist ein schuppenlösender Effekt festzustellen. Nach einem Bad
in stark konzentrierter Salzlösung (25-30 %ig) verstärken
die sich auf der Haut ablagernden Salzkristalle durch vielfache
Reflexionen der Strahlung die Wirkung einer anschließenden
UV-Behandlung.
Alternative Heilmethoden
Auch in der Homöopathie
sind Mittel bekannt, die bei Schuppenflechte helfen. Informieren
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Die Kräuter-Medizin
ist schon hunderte, wenn nicht tausende Jahre alt. Auch sie kennt
Mitteln bei Psoriasis.
Ätherische
Öle, in Form von Ölen oder in Salben, können
ebenfalls helfen.
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